D E S A R R O L L O   S E N S O R I O - M O T O R

“Como fisioterapeuta, mi tarea principal es ayudar al niño a moverse”[1]

INTRODUCCIÓN

El desarrollo es la adquisición progresiva de las capacidades motoras y cognoscitivas durante la infancia.

Se divide en cinco áreas principalmente:

1. Habilidades motoras gruesas.
2. Habilidades motoras finas.
3. Habilidades del lenguaje.
4. Habilidades personales/sociales.
5. Habilidades cognoscitivas. 

El desarrollo es posible gracias a dos pilares muy importantes, los reflejos primitivos y las reacciones posturales, ya que gracias a estos se genera un primer movimiento a pesar de ser involuntario y el desarrollo motor depende directamente de la supresión de estos dos factores. Este va a ser continuo, progresivo, irreversible y va a tener una secuencia fija, también va a tener ciertos principios entre los que destacan:

1. La velocidad del desarrollo va a cambiar entre etapas.
2. El desarrollo normal va a variar de acuerdo al niño.
3. La velocidad del desarrollo es diferente en un área a otra en una etapa dada del desarrollo.
4. Progresa en dirección cefalo-caudal.
5. Tiene como base la maduración del sistema nervioso.
6. Es paralelo al crecimiento.

Existen factores que van a modificar este desarrollo y que es muy importante tomarlos en cuenta ya que afectan directamente en el niño y en las técnicas que utilizaremos.

1. Factores genéticos.
2. Factores prenatales.
3. Factores perinatales.
4. Factores posnatales.

PARÁLISIS CEREBRAL 

La parálisis cerebral es un grupo de trastornos que afectan la capacidad de una persona para moverse, mantenerse en equilibrio y la postura, es la discapacidad motora más frecuente en la niñez, va a afectar la totalidad del niño y la capacidad para la resolución de problemas, el movimiento, el habla, oído, la vista, percepción y relación social.

El desarrollo sensorio motor es muy importante en la vida de una persona ya que nos permite relacionarnos con otras personas a través del movimiento.

“Aprender a moverse significa aprender a responder adecuadamente a las demandas del entorno y desarrollar las actividades funcionales especializadas.”[1]

El aprendizaje se centra en la experiencia sensorial y el movimiento, esta va a empezar con los movimientos del cuerpo y las manos del niño a temprana edad, un niño normal aprende a conocerse a si mismo a través del ambiente.

El desarrollo emocional y social del niño se va a ver afectado por su capacidad de moverse, ya que el movimiento lo va a hacer un ser independiente y por sí solo aprenderá a adaptarse a los cambios de postura y desarrollará acciones posturales para controlar su equilibrio, a pesar de que aún depende de la madre va a comenzar a formar su independencia y va a tratar de hacer todo por sí mismo.

El niño que tiene alguna discapacidad va a tener problemas para independizarse ya que va a depender directamente de ella física y emocionalmente y en los casos más severos también intelectualmente, si no actúa por sí mismo es probable que no piense por sí mismo y en consecuencia su desarrollo cognitivo y personal quedarán restringidos.

Conforme el niño vaya aprendiendo actividades básicas para el control postural continuará adquiriendo habilidades más complicadas y específicas, también perfeccionará cosas previamente aprendidas gracias a la prueba y error, va a modificar y adaptar sus habilidades bajo las experiencias sensoriales que tuvo previamente, al principio va a resultar difícil y las realizarán torpemente, lento, con mucho esfuerzo y tensión muscular, pero posteriormente gracias al ensayo y a la coordinación que se va adquirir estos serán rápidos y no van a requerir tanto esfuerzo para ser utilizados en patrones específicos para nuevas y difíciles actividades.

El desarrollo y la adaptación de diferentes habilidades va a depender estrictamente de las experiencias sensoriales, en pocas palabras de los sentidos (visión audición tacto, presión y propiocepción) la información recibida de estos sentidos se va a verificar, clasificar y seleccionar a fin de utilizarla en una tarea específica, la repetición de esta logrará un aprendizaje y provocará que esta tarea sea más simple y automática.

Un niño normal aprenderá y desarrollará patrones de movimientos normales,  mientras que un niño con parálisis cerebral continuará usando patrones motores anormales existentes por lo que va a tener dos grandes desventajas:

• Corporalmente no va a desarrollarse correctamente por lo que va a tener funciones anormales y le impedirá desarrollarse como a cualquier niño. 
• Carecerá de una experiencia sensorial motora normal y esta va a modificar todo el desarrollo motor.

Tratamiento Fisioterapéutico.

El objetivo fisioterapéutico principal en el tratamiento de niños con parálisis cerebral es la estimulación sensorial, la motivación y la enseñanza de actividades nuevas, pero también tienen que tratarse los diferentes problemas que este presente como son; tono postural y patrones motores anormales que van a interferir con el desarrollo del niño, consecuentemente también van a existir contracturas y deformidades que pueden modificarse con un correcto tratamiento.

Debemos recordar que la parálisis cerebral no es una afección única, va a requerir tratamiento individualizado de acuerdo a las características que encontremos en cada parálisis cerebral como espasticidad, ataxia, atetosis, cuadriplejia, diplejia, hemiplejia, etcetera, todas van a presentar problemas diferentes y por lo tanto requerirán tratamientos diferentes sin contar con la variabilidad de las características de cada paciente ya sean físicas, sociales, cognitivas, ambientales, etc.

Para facilitar su comprensión se dividirán en dos grandes grupos: 

• Niño espástico: Necesita movimiento pero su rigidez lo limita causando espasticidad y deformidades, sus movimientos son lentos e implican mucho esfuerzo.
• Niño atetoide: Tiene movimientos exagerados y no los controla ni los mide.

El labor del fisioterapeuta con todos los niños es prepararlos para la función, obtener coordinación normal e impedir o mejorar deformidades.

Es importante que cuando se le realice rehabilitación al niño con parálisis, el objetivo  sea alcanzar secuencias de movimiento para que sea capaz de levantarse y para las diferentes posiciones referentes a los hitos del desarrollo, el fisioterapeuta deberá trabajar con la problemática que presente el paciente al no tener antecedentes de control postural automático y dinámico. 

Se habla de la importancia de los patrones de coordinación de las reacciones posturales ya que no solo preparan a los movimientos especializados y los hacen posibles, sino que van a permanecer a través de su vida y van a conformar el antecedente para que se realicen más movimientos voluntarios.

Antes de realizar un tratamiento se debe de evaluar al niño (patrones de movimientos normales y tono postural anormal) ya que son la principal causa de discapacidad permanente presentándose en forma de contracturas, también debemos averiguar qué puede y no puede hacer el niño para su edad o en cualquier etapa de su tratamiento.

A lo largo de los años se han desarrollado diversas técnicas para el tratamiento de la parálisis cerebral, están dirigidas a la inhibición de patrones de la actividad refleja

anormal facilitando patrones motores normales, están adaptadas a las necesidades de cada niño tomando en cuenta su evaluación inicial y sus reevaluaciones, éstas son importantes ya que el tratamiento podrá cambiarse si el niño no mejora o si muestra empeoramiento, también es importante cambiar el tratamiento cuando el niño va mejorando para que pueda progresar.

Una de las características  más importantes de la parálisis cerebral es que es una enfermedad cambiante, el tono puede cambiar, por eso la importancia de las diferentes técnicas utilizadas durante el tratamiento del niño con parálisis cerebral ya que gracias a estas técnicas podemos cambiar el sistema nervioso central desde la periferia.

Para facilitar el movimiento se van a emplear maneras especiales para manejar el niño obteniendo y guiando sus movimientos activos posturales a nuestro manejo, estos son los movimientos normales que el niño va a hacer durante los primeros dos años de vida.

El objetivo principal de nuestro tratamiento es dar al niño patrones y experiencias sensoriales motoras máximamente normales por lo tanto los movimientos anormales estarían desechados.

D E S A R R O L L O   M O T O R   Y  S U   A P L I C A C I Ó N

A L  T R A T A M I E N T O

“Los movimientos del bebé recién nacido son, en gran medida, una continuación de los de la vida intrauterina. Los nuevos elementos son meramente la realización de aptitudes existentes que necesitan un entorno apropiado para su desarrollo” (André Thomas).[2]

Ningún movimiento previo del niño es nuevo, sólo es una modificación de patrones de movimiento existentes, el niño nace con una variedad de movimientos que había experimentado y sentido y que por lo tanto recuerda y emplea. Al principio los movimientos del bebé normal son espontáneos, accidentales y automáticos, estos los emplea gradualmente y voluntariamente, cada nivel de movimiento (hito) es sólo la modificación de movimientos originales tempranos y automáticos.

A pesar de que los movimientos poseen una secuencia, también se superponen unos a otros, algunos niños omiten etapas (gateo) o las actividades suceden en secuencia diferente sin afectar directamente a su desarrollo.

En la parálisis cerebral al nacer, el bebé ya tiene un tono postural anormal o tiene deficiencia en la variedad de patrones de movimiento, así que sus habilidades futuras se van a desarrollar en base a la movilidad anormal, como se mencionó anteriormente la experiencia llega a través de las sensaciones y en la parálisis cerebral hay problemas sensoriomotores y no un problema motor en sí.

Durante el tratamiento fisioterapéutico se debe decidir qué se va a desarrollar u obtener respecto a los patrones motores para mejorar la función, también es importante considerar la coordinación anormal y el tono postural anormal, los cuales van a interferir con el desarrollo normal del niño.

Se debe considerar que ningún niño durante el tratamiento se concentra en una sola actividad sino que progresa hacia una actividad nueva y tiene otras relacionadas con la misma que hacen posible el nuevo movimiento y lo refuerzan. Es de suma importancia que durante el tratamiento fisioterapéutico combinemos habilidades y actividades y no las aislemos una de otra, ya que un niño normal nunca perfecciona una actividad antes de pasar a la otra, cuando el niño intenta una actividad más difícil perfecciona la que realizó anteriormente. 

Al niño con parálisis cerebral le lleva más tiempo adaptar un movimiento que  a un niño normal debido a la competencia de patrones,  esto sucede cuando un patrón se vuelve más dominante y el niño pierde habilidades que tenía anteriormente y se retrasa o le es imposible el progreso hacia otras habilidades.

P U N T O S   C L A V E   D E   C O N T R O L

Son puntos y maniobras que nos permiten inhibir o facilitar reacciones posturales y de movimiento normal para favorecer un control de tono.

Como primer punto central tenemos la cabeza, que al realizar una extensión junto con la extensión de cintura escapular, facilitara la extensión  del resto del cuerpo inhibiendo patrones flexores, la flexión de cabeza y cintura escapular inhibirá el patrón extensor y facilita el control de cuello cuando se tracciona y se lleva a sentado, este punto de control es sumamente importante ya que con las dos facilitaciones que se realizan inhiben un patrón adaptado, podría decirse que lo que se quiera logar se hará una manipulación contraria a la postura adaptada para inhibirla y en caso de que se facilite, se marcara mas el patrón para obtener movimiento del cuerpo, ya que el cuerpo sigue a la cabeza y un control apto de cuello favorecerá cualquier otra postura o posición deseada.

Descendiendo en los puntos de control nos encontramos con cintura escapular y brazos que para inhibir un patrón extensor se realiza una rotación interna de hombro con pronación de codos, pero esta se verá modificada en espásticos ya que la cabeza, cadera y tronco tenderán a flexionarse. Para inhibir la flexión se hace una rotación externa con supinación y extensión de codo que aumentara la extensión de todo el cuerpo.

Para facilitar la apertura de la mano y extensión de dedos se hace una abducción de brazo en rotación externa con supinación y codos extendidos inhibirá el patrón flexor principalmente de cuello.

Continuando con los segmentos tenemos pelvis y piernas. La flexión de las piernas facilita la abducción y rotación externa como la flexión dorsal de los tobillos, posteriormente la flexión dorsal de los dedos del pie  marcadamente del 3º y 4º dedo, inhiben  la espasticidad extensora en toda la pierna y facilita la flexión dorsal del tobillo y la extensión de rodillas y caderas, nuevamente vemos que los estímulos o cambios de postura tendrán que activar un patrón inverso al que ya se tiene para inhibirlo o facilitarlo, de esta forma nos permitirá dar un mejor y mayor funcionamiento al cuerpo, así como equilibrar ambas fuerzas para romper con los patrones anormales.

A continuación, se presentan facilitaciones de acuerdo en la postura en la que se encuentre:

Prono: La cabeza elevada, pero con brazos extendidos y abducidos facilita la extensión de la columna vertebral, la apertura de los dedos y abducción de piernas. 

La cabeza girada hacia un lado al elevarla facilita el movimiento del brazo y de la pierna de ese lado.

Supino: La flexión de las piernas en abducción sobre el abdomen facilitará la extensión de los brazos llevando las manos a la línea media.

Sentado: Flexión de cadera, tronco hacia adelante y piernas abducidas, facilita la extensión de la columna y elevación de la cabeza. 

Aducción de brazos estirados, traccionar el niño hacia delante para llevarlo a sentado facilita el control de cabeza.

Arrodillado, parado y caminando: Extensión de brazos en rotación externa llevándolos ligeramente hacia atrás en diagonal, esto inhibirá los espasmos flexores del tronco, caderas y piernas con rotación externa y abducción. 

En 4 patas con descarga de peso sobre brazos extendidos y palmas abiertas: Se facilita elevando la cintura escapular y tirando los hombros hacia atrás, inhibe la espasticidad flexora y aducción de los brazos y facilita la apertura y extensión de manos y dedos.

Semi-arrodillado: La pelvis del niño es rotada hacia atrás del lado de la pierna que no descarga peso. 

Esto estabiliza la pelvis y previene la flexión y aducción de la pierna que esta adelante como la flexión de la pierna que descarga peso.

CONCLUSIÓN 

El trabajo con un niño con parálisis cerebral es muy complejo debido a sus diferentes componentes y se debe de tomar especial atención en las características clínicas de cada tipo de parálisis cerebral, porque de esto va depender el tratamiento fisioterapéutico que se le va a dar, dependiendo si necesita aumentar o disminuir el tono para la realización de movimientos, también es muy importante incluir en el tratamiento la normalización de los estímulos sensoriales ya que van a hacer la base del aprendizaje del movimiento. Por ejemplo, un niño con parálisis cerebral va a tener, de por sí alteraciones sensoriales así que ese es nuestro primer objetivo, regular o normalizar estas sensaciones porque van a ser la base para un desarrollo motor normal y este desarrollo es de suma importancia para la vida del niño.

Existen diferentes técnicas para el tratamiento del niño con parálisis cerebral pero no debemos olvidar que las técnicas que se centran en los hitos del desarrollo como un solo componente no van a ser el mejor enfoque, ya que como se explicó antes los movimientos no son aislados y no suceden en una secuencia fija, se debe confiar en las secuencias de movimiento más que en actividades aisladas. 

BIBLIOGRAFÍA 

1. Desarrollo Sensorio-Motor. Revised from Berta Bobath Centre, FCSP-The Bobath Centre, London.
2. Desarrollo Motor y su Aplicación al Tratamiento. Revised from Berta Bobath Centre, FCSP-The Bobath Centre, London.
3. Puntos Clave de Control. The Bobath Centre, London.

Jaqueline Crescencio Pérez

Karla Daniela Valdés Islas